日本甲虫学会入会申込書
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ご入会は下記内容を
admission@coleoptera.sakura.ne.jp
へ電子メールにてご送信ください。
●入会希望年度（年度の始まりは１月１日）： 西暦 年度
●会員の種別（希望する方に印）： 正会員 ／ 海外会員 ／ 学生会員 ／ 団体会員 ／ 賛助会員
●氏名（ふりがなも）： （ ）
●同上ローマ字表記：
（特に決めていない場合は記入不要．名簿ではヘボン式綴りで配列）
●生年月日： 年 月 日
●アドレス（ない項目は記入不要）
1) 居住所
郵便番号：
住所：
電話番号：
FAX番号：
E-mailアドレス：
2) 勤務先
名称：
郵便番号：
住所：
電話番号：
FAX番号：
E-mailアドレス：
3) 会誌，連絡等送付先 郵便番号：
※1)または2)のばあい，その番号をここへご記入下さい．どちらとも異なる場合，下欄にご記入下さい．
郵便番号：
住所：
電話番号：
FAX番号：
E-mailアドレス：
●大学に学部学生として在籍している場合，卒業見込時期を下欄にご記入下さい．
西暦 年 月